意匠登録申請書
高岡金属意匠審議会 申請者住所：TEL

申請者氏名　
印

高岡金属意匠審議会意匠登録規則第4条の規定に基づき下記の通り査定料（1点につき500円）を添えて申請いたします。
申
請
内
容		 申　請　日 　　　平成　　　　年　　　　月　　　　日
ふりがな
品　　　名

規　　　格 高さ　　　　cm　横幅　　　　cm　奥行（直径）　　　　cm
査定区分 　　　意匠A　　　　　　　意匠B　　　　　　　伝承品
原
型
内
容		 考　案　者

住　　　所



完　成　日 　　　平成　　　　年　　　　月　　　　日
製
品
内
容		 鋳　造　所 　　　自社　　　　　市内　　　　　県内　　　　　県外
仕　上　所 　　　自社　　　　　市内　　　　　県内　　　　　県外
着　色　所 　　　自社　　　　　市内　　　　　県内　　　　　県外
完　成　日 　　　自社　　　　　市内　　　　　県内　　　　　県外
特
記
事
項
＊必要事項を記入し、申請書及び査定料を添付して下さい.。

事務処理欄：事務局が私用する欄ですので記入しないで下さい。
受付日 平成　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分 査定料
事務局：高岡市デザイン・工芸センター／高岡市オフィスパーク5番地
　　　　TEL.0766-62-0520　FAX.0766-62-0521
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